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Si No ¿Quién lo recomendó? ¿Cómo se enteró de nosotros? Teléfono Principal Teléfono Secundario Correo Información del Acompañante Nombre Dirección Teléfono #1 Contacto de Emergencia Nombre Relación Teléfono Nombre del Medico Teléfono del Medico Diagnóstico de la enfermedad primaria Síntomas primarios/afecciones médicas Fecha de diagnóstico Medicamentos actuales ¿Anticoagulado? Si No Anticoagulado desde cuándo ¿Por qué anticoagulado? Limitaciones Fisicas ¿Necesitas ayuda para caminar? Si No ¿Necesitas una silla de ruedas? Si No Otras necesidades Historial de Cáncer ¿Alguna vez le han diagnosticado algún tipo de cáncer? Si No Tipo de cáncer Fecha de diagnóstico del cáncer Estado del cáncer Historial de Diabetes ¿Es usted diabético? Si No ¿Tomando insulina? Si No Historial Sistema Neurológico ¿Disminución de la visión? Si No ¿Puntos negros en la visión? Si No Visión Nistagmo? Si No ¿Debilidad muscular? Si No ¿Pérdida muscular? Si No ¿Dificultades para caminar? Si No ¿Disminución de la fuerza en la mano? Si No ¿Desmayo? Si No ¿Problemas con el habla? Si No ¿Sensación de hormigueo? Si No ¿Fasciculaciones musculares? Si No ¿Espasticidad? Si No ¿Hiperreflexia? Si No ¿Hiporreflexia? Si No ¿Depresión? Si No ¿Pérdida de memoria? Si No ¿Dolores de cabeza? Si No ¿Trastornos del sueño? Si No ¿Mareo? Si No Historial Sistema Pulmonar ¿Asma? Si No ¿Bronquitis crónica? Si No ¿Tos crónica? Si No ¿Enfisema? Si No ¿Tuberculosis? Si No Problemas Cardiovasculares ¿Infarto de miocardio? Si No Infarto de miocardio Fecha ¿Angina de pecho? Si No ¿Taquicardia? Si No ¿Revascularización quirúrgica? Si No Fecha de cirugía de bypass: ¿Hipertensión (presión arterial alta)? Si No ¿Hipotensión (presión arterial baja)? Si No Historial Sistema Circulatorio ¿Mala circulación arterial? Si No ¿Mala circulación venosa? Si No ¿Calambres en las piernas? Si No ¿Piernas cansadas? Si No ¿Tobillos hinchados? Si No ¿Varices? Si No ¿Sensación de hormigueo en brazos y piernas? Si No ¿Se le duermen las manos y las piernas? Si No ¿Úlceras o heridas abiertas en cualquier parte del cuerpo? Si No Problemas Gastrointestinales ¿Indigestión ácida? Si No ¿Hinchazón? Si No ¿Úlcera estomacal o duodenal? Si No Úlcera de estómago o duodeno Fecha ¿Pérdida de apetito? Si No ¿Aumento rápido de peso? Si No ¿Pérdida de peso rápida? Si No ¿Problema de sobrepeso? Si No ¿Le han realizado una endoscopia del tracto gastrointestinal superior? Si No Fecha del tracto gastrointestinal superior: Resultados del tracto gastrointestinal superior ¿Hepatitis? Si No Tipo de hepatitis ¿Problemas con la vesícula biliar? Si No ¿Cálculos biliares? Si No ¿Ictericia? Si No ¿Diarrea recurrente? Si No Prueba de las Vías Respiratorias superiores ¿Sinusitis crónica? Si No ¿Problema de sinusitis alérgica? Si No ¿Rinitis alérgica crónica? Si No ¿Dolores de cabeza sinusales? Si No ¿Hemorragias nasales crónicas? Si No ¿Resfriados crónicos? Si No Prueba de Detección Reumática ¿Reumatismo de tejidos blandos? Si No ¿Reumatismo articular? Si No ¿Dolor en las articulaciones? Si No ¿Dolor de espalda? Si No ¿Artritis reumatoide? Si No Otras enfermedades reumáticas Sistema Endocrinológico ¿Diabetes mellitus? Si No ¿Tiroides hiperactiva? Si No ¿Tiroides hipoactiva? Si No ¿Disfunción de la glándula suprarrena? Si No ¿Menopausia femenina? Si No ¿Menopausia masculina? Si No Otras condiciones endocrinológicas Historial de Alergias ¿Alergia alimentaria, especialmente a los huevos? Si No ¿Fiebre del heno? Si No ¿Asma alérgica? Si No ¿Alergias a los medicamentos? Si No Síntomas de alergia a los medicamentos ¿Tiene alergias a alguna vacuna? Si No Otros Historiales ¿Cuando fue tu última vacuna? ¿Fumas cigarrillos? Si No ¿Fumas puros? Si No ¿Fumas cigarrillo eléctrico o vapeador? Si No ¿Bebes vino? Si No ¿Bebes cerveza? Si No ¿Bebes licor fuerte? Si No ¿Cuánto bebes normalmente al día? Enumere los suplementos nutricionales que esté tomando Otras enfermedades significativas o crónicas ¿Toma usted hormona de crecimiento humano? Si No ¿Cuánto tiempo has tomado la hormona del crecimiento? Inyecciones de hormona del crecimiento humano por semana ¿Prueba de PSA (sólo hombres)? Si No Fecha de la prueba de PSA Resultado de la prueba de PSA: Mamografías periódicas (¿Sólo mujeres)? Si No Fecha de la prueba de mamografía Resultado de la prueba de mamografía Cirugía/Hospitalizaciones Procedimiento quirúrgico 1 Fecha Procedimiento quirúrgico 1 Procedimiento quirúrgico 2 Fecha Procedimiento quirúrgico 2 Procedimiento quirúrgico 3 Fecha Procedimiento quirúrgico 3 Otros procedimientos quirúrgicos Historia Familiar ¿Algún miembro de su familia ha tenido Hipoglucemia? Si No ¿Algún miembro de su familia ha tenido Diabetes? Si No ¿Algún miembro de su familia ha tenido Problema de tiroides? Si No ¿Algún miembro de su familia ha tenido Problema hormonal? Si No ¿Algún miembro de su familia ha tenido Cáncer? Si No ¿Algún miembro de su familia ha tenido Hipertensión? Si No ¿Algún miembro de su familia ha tenido Problema renal? Si No ¿Algún miembro de su familia ha tenido Problema del corazón? Si No ¿Algún miembro de su familia ha tenido Leucemia? Si No ¿Algún miembro de su familia ha tenido Artritis? Si No ¿Algún miembro de su familia ha tenido Problema de próstata? Si No ¿Algún miembro de su familia ha tenido Trastorno mental? Si No ¿Algún miembro de su familia ha tenido Ansiedad? Si No ¿Algún miembro de su familia ha tenido Problema pulmonar? Si No ¿Algún miembro de su familia ha tenido Fatiga? Si No ¿Algún miembro de su familia ha tenido Ataque? Si No ¿Tiene alguna pregunta o comentario? Autorizo el tratamiento de mis datos para fines medicos y que essencell los procese Si Documento Complementario Enviar Redes Sociales X-twitter Instagram Facebook Youtube Inicio Nosotros Procedimientos Contacto Blog Inicio Nosotros Procedimientos Contacto Blog
